点击上方“中国合用外科杂志”?可以哦！通信：张忠涛教授通信：振常教授【援引本文】国家卫生健康委能力培育汲引和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会，北京市医学记忆质量节制和改良中心.?减重与代谢外科手术病人记忆学搜检临床合用性评价指南（年版）[J].? 中国合用外科杂志,,():-.减重与代谢外科手术病人记忆学搜检临床合用性评价指南（年版）国家卫生健康委能力培育汲引和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会北京市医学记忆质量节制和改良中心中国合用外科杂志,,():-基金项目：国家科技撑持筹算课题（No.BAB）；北京学者（No.［］）通信：张忠涛，E-mail：zhangzhtccmu.edu.cn ；振常，E-mail:cjr.wzhchvip..com? ??今朝，全球规模内肥胖症发生率逐年增高，男性约为.，女性约为.［］，我国肥胖人丁总数居世界首位，业已成为严重社会承担。研究功能证实，减重与代谢外科手术是肥胖症有用医治手段。比来几年来，减重与代谢外科手术已从下降体重这一单一方针，晋升为减缓甚至治愈肥胖症及相关疾病的综合医治，获得愈来愈多除夜夫与病人的认可。在临床诊疗中，减重与代谢外科对记忆学的需求也慢慢增添。比来几年来，我国提出了记忆学搜检的临床合用性评价（medical imaging clinical appropriateness，MICA）这一理念，即：针对临床诊疗需求（某一特定疾病、综合征等诊断或评估），记忆科与临床科室医师基于循证医学证据、专业手艺和经验和病人意愿，配合稳重评价某种记忆学搜检的需要性及搜检选择的合理性［］。在此理念指导下，经由过程记忆科除夜夫与临床除夜夫配合全力，为记忆学搜检编制的合理选择供给参考按照，促进医疗成本的优化设置设备放置和操作。? ? ? ? 本指南环抱若何为减重与代谢外科手术病人合理选择记忆学搜检这一关头问题，方针在于催促我国MICA工作。? ? 编制本指南筹算操作人群为通俗外科实施减重与代谢外科手术临床除夜夫、个案治理师、临床研究人员等，筹算方针人群为合适文献［-］界说的减重与代谢外科手术病人。? ? ? ? 临床问题的遴选和必定：经由过程本指南专家工作组（来自放射科、减重与代谢外科、临床风行病学等学科）成员，了了临床需求，必定临床需求相关的文献检索策略并检索文献，操作美国放射学会（American College of Radiology，ACR）操作的举荐分级的评估、拟定与评价（grading of recommendations assesent，development and evaluation, GRADE）编制，对纳入文献进行证据质量评价，借鉴《兰德加州除夜学洛杉矶分校合用性评价编制》，针对各临床需求，连络纳入文献，进行MICA［］，借鉴指南界说［］，以世界卫生组织（WHO）指南拟定手册为指导［-］，借鉴国际实践指南陈述规范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）［-］书写本文件。? ? ? ? 此工作已在国际实践指南注册平台注册，注册号为IPGRP-CN。? ? ? ? 检索实施时刻：；检索时刻规模：—。检索语种：中文，英文。? ? ? ? 中文数据库：万方数据库，中国知网数据库，中国生物医学文献数据库。? ? ? ? 英文数据库：PubMed，Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print，In-Process Other Non-Indexed Citations，Ovid MEDLINE Daily and Ovid MEDLINE（ to Present）。? ? ? ? 检索主题词：CT（computed tomography）；磁共振（magnetic resonance，MR）；搜检（examination）；记忆学（radiology）；核医学（nuclear medicine）；超声（ultrasound）；肥胖（obesity）；减重与代谢外科（metabolic and bariatric surgery）；胃袖状切除术（sleeve gastrectomy）；Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass surgery）；脂肪（adipose tissue）；脂肪变性（steatosis）；垂体（pituitary）；骨关节炎（osteoarthritis）；并发症（complication）；漏（leak）；缺血（ischemia）；梗阻（obstruction）；血栓（thrombosis）；出血（hemorrhage，bleeding）；胆囊炎（cholecystitis）；胆囊结石（cholelithiasis）；泌尿系结石（urolithiasis）。? ? ? ? 检索限制尝试对象为人，消弭动物考试考试。消弭个案报导、专家述评、专题笔谈、专家笔谈、讲座。事实下场写入与本指南慎密慎密亲密相关文献总计篇（引文［-］），并操作GRADE评价证据质量。? ? ? ? 下述引文后（A）、（B）、（C）、（D）是遵循ACR尺度进行的文献质量评价，A至D代表研究质量由高至低。? ? 证据汇总与举荐定见本指南专家工作组凝练了减重与代谢外科手术病人个方面的常见临床需求。经由过程汇总证据，对不合临床需求中常触及到的记忆学搜检进行临床合用性评价，总结以下。临床需求：胃形态和（或）功能评估? ? ? ? 上消化道造影的优势是可概览对比剂在胃肠道中储存、渗出状况及胃肠道蠕动状况［］（D）。一项单中心、小样本研究功能注解，约（）的胃袖状切除术后病人可经由过程上消化道造影有用显示胃部术区的变窄［］（D）。在胃袖状切除术后存在胃肠道梗阻症状病人中，胃应激的发生率约（），经由过程服钡剂的上消化道造影可以了了诊断（，）［］（D）。上消化道造影还可诊断反流性食管炎、胃瘫、小肠梗阻等［］（D）。消化道梗阻禁用钡剂。? ? ? ? 彩色多普勒超声造影可较为切确地诊断反流性食管炎，与h pH测定法斗劲，敏感度为［］（D），且无辐射，但临床操作较少。内镜可有用剖断，在此不做分化。? ? ? ? 食管裂孔疝可能影响手术编制抉择妄图、手术时长等。胃镜能够较为了了地诊断食管裂孔疝，同时还可发现胃炎、反流性食管炎等［］（C）。记忆学搜检方面，上消化道造影临床经常操作，诊断食管裂孔疝的敏感度为，特异度为，阳性猜想值为.，阴性猜想值为.［］（B）。腹部超声首要针对实性脏器，对食管裂孔疝的剖断欠安［］（D）。? ? ? ? 减重与代谢外科手术后病人胃的排空状况发生改变。m Tc放射性核素胃排空尝试可以半定量或定量评估胃排空功能。有单中心、小样本的研究功能注解，胃袖状切除术后，排空速度加速［］（D）。? ? ? ? 在胃肠道预备并充盈精采的气象下，可操作CT平扫并连络后措置三维重建的编制评估胃容积。但有研究功能注解，胃袖状切除的胃容积巨细或许和术前BMI相关［］（C）；也有研究功能注解，切除胃容积与术后多余体重削减率（excess weight loss，EWL）的下降不相关［-］（C，C）。见表。临床需求：思疑垂体病变? ? ? ? 一项单中心、除夜样本的数据分化功能显示，对拟行减重与代谢外科手术的病人，不举荐将垂体MR平扫作为常规筛查编制［］（D）。对临床思疑垂体病变而至继发性肥胖病人，鉴于垂体MR搜检方案显示鞍区结构的高软组织分说力，垂体MR搜检被认为是探查垂体病变最合适的方案［］（D），平扫或平扫 动态增强搜检都可以较好地发现病灶［］（D），而动态增强搜检可更好地显示微腺瘤［］（D）。是以，更保进行垂体MR增强搜检。? ? ? ? 有研究功能注解，除夜部门MR发现的垂体藐小病灶是无功能性的垂体微腺瘤或Rathke 裂囊肿［］（D），是以，即便记忆学搜检有阳性发现，仍需要慎密连络内渗出搜检及随访功能等为病人选择合适的措置编制。见表。临床需求：肝脏、胰腺及腹腔内、腹部皮下脂肪含量评估? ? ? ? 肥胖与非酒精性脂肪性肝病、糖尿病、心血管疾病的发生风险具有慎密慎密亲密关系，肝脏、胰腺及腹腔内、腹部皮下脂肪量和肝脂肪含量的测定为上述疾病风险的猜想供给了有力编制［-］（C，D）。今朝，该编制在术前脂溶性物操作策略拟定，分化脂肪肝在术后的减缓气象，分化脂肪含量削减气象以评估肥胖相关风险等多个规模用处普遍。? ? ? ? 对肝脏脂肪含量的测定，MR质子密度脂肪分量（proton density fat fraction，PDFF）是今朝公认的最切确的定量测量编制，出格是分辩无病变和轻度脂肪肝的敏感度高达、特异度达［］（B）。非增强CT剖断脂肪肝的敏感度和特异度欠佳，分袂为~、~，难以切确剖断轻度脂肪肝［］（B）。双源CT等新手艺在必定水平上提高了诊断切确性［-］（D，C），但CT其实不作为临床用于脂肪肝诊断和剖断的工具。超声剖断轻度脂肪肝的敏感度和特异度分袂为~、~，但剖断各级脂肪肝的综合敏感度和特异度分袂降至和［］（C）。? ? ? ? 对胰腺脂肪含量的测定，今朝认为MR的测量下场优于CT、超声等编制，基于MR-PDFF图的测量是今朝考虑最合适的编制［］（C）。手动勾勒连络图象显示阈值必定测量的感欢兴奋乐喜爱区［］（D），或是人工智能自动勾勒等编制提高测量的可几回再三性。? ? ? ? 对腹腔内、腹部皮下脂肪含量的测定，最切确的编制是全身或全腹部的容积数据汇集及分化，但存在汇集时刻长、破钞昂扬、数据分化难度除夜、CT辐射剂量除夜等问题。已有较多研究提出操作单一层面进行评估的编制［-］（C，D，D，D），因为各个单一层面测量的功能彼其间存在较强的相关性，除夜除夜都层面间斗劲的r值在.以上，是以拔取不合层面不会对功能发生显著影响［］（D）。? ? ? ? 假定操作上腹部MR，可以同时完成肝脏、胰腺及腹腔内、腹部皮下脂肪含量的测定，且无辐射剂量，具有较强优势。从临床操作便捷性及可行性的角度解缆，建议操作三维快速梯度回波水脂分手成像手艺（如GE：LAVA-Flex；西门子：VIBE-DIXON；飞利浦：FFE-mDIXON等）的脂像图，在腰-腰椎间盘（L-L）水平进行分化腹腔内腹部皮下脂肪含量［-］（C，C）。假定操作CT，已市场化的定量CT（quantitative computed tomography，QCT）［］(C)或基于CT图象的自动豆割软件［］（B）十分便当、切确地实现脂肪含量的自动测定，同时CT还可计较骨密度［］（D）。超声搜检不能够切必定量腹腔内、腹部皮下脂肪的面积或体积。? ? ? ? 有研究功能注解，双能X线领受法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）可以较为切确地测量腹腔内脂肪，与CT测量功能斗劲，二者一致性r值的可托区间高达.~.［］（B）。DXA的辐射剂量显著低于CT，但需要专用设备骨密度仪，而且对肝脏、胰腺及皮下脂肪量的测量也不够精准［］（D）。见表。临床需求：慢性膝关节疾苦哀痛? ? ? ? 骨关节炎是慢性膝关节疾苦哀痛的最多见启事［］（D）。膝关节平片是临床最经常操作编制之一，可以较好地不美观不美观不雅察看骨质形态［］（D）。平片显示的膝关节间隙只能间接反映关节软骨厚度，膝关节MR平扫可以直不美不美观地显示软骨、韧带、滑膜等结构的形态及灯号记号，较好地显示积液、骨髓灯号记号，增强MR可较好地反映滑膜炎的状况［］（D）。MR还可为膝关节骨关节炎的评估供给定量评价参数［］（D）。CT对骨质结构的显示有较强优势，但软组织的分说力较低。? ? ? ? 基于成分MR（compositional MR）的膝关节软骨成分分化［］（D）、基于micro-CT的骨及软骨样本微不美不美观结构分化［］（D）等均处于研究阶段，还没有在临床成熟操作。见表。临床需求：术后急性腹痛，考虑吻合口漏、肠缺血、肠梗阻、肠套叠、内疝、门静脉系统血栓等? ? ? ? 借鉴ACR拟定的合用性评价尺度中术后腹痛的临床场景［］（B），CT平扫 增强凡是是术后急性腹痛病人搜检编制。CT平扫 增强搜检可以剖断术后吻合口漏、肠缺血、肠梗阻、肠套叠、内疝、门静脉系统血栓、脾脏损伤等并发症［-］（D，C，B，C）。当然CT平扫可以剖断并随访吻合口漏、肠梗阻、肠套叠病人，但难以切确剖断肠道血运气象［］（B），故CT平扫 增强搜检仍然为。? ? ? ? 对术后吻合口漏，腹盆部CT平扫 增强搜检的敏感度为~，特异度为~，阳性猜想值为~，阴性猜想值为~［］(B)，阴性功能可较好地消弭术后吻合口漏。搜检前口服少量稀释后的碘对比剂可增添对漏口位置、巨细的剖断，有研究功能举荐碘对比剂与心理盐水∶稀释［-］（D，B），于搜检前~ min口服［］。鉴于术后胃容积较着减小，不严酷节制稀释液服用量，鼓舞鼓舞激励病人尽可能多地服用。未经稀释的对比剂可能因对比剂的局部储蓄堆集而造成射线硬化伪影，反而影响不美观不美观不雅察看。上消化道造影也可直不美不美观、切确显示上消化道漏口位置［，-］（D，D，D），仅可操作碘剂，禁用钡剂，且不能剖断下消化道气象。? ? ? ? 门静脉系统血栓发生率约.，凡是在术后个月内发生，最常累及门静脉［］（A）。与CT平扫 增强的搜检方案不合，CT门静脉成像可较好地显示门脉系统血栓。? ? ? ? 因为减重与代谢外科手术并发症发生率相对较低（一般? ? ? ? 比来几年来还没有研究分化MR诊断吻合口漏的搜检效能。高软组织分说力、多参数成像使得MR在病灶发现［］（B）等方面具有必定优势，但较少用于急症病人。当然超声搜检剖断肠系膜上动脉血运的敏感度及特异度达~［］（B），但肠道内气体、腹部脂肪、血管钙化、较长的搜检时长、病人因腹痛而难以承受搜检过程中的榨取等多种成分都可能影响搜检下场。见表。临床需求：术后血红卵白延续下降，考虑出血? ? ? ? 术后可能发生消化道出血或术区血肿。腹盆部CTA 多期搜检经常操作于消化道勾当性出血的剖断，可火速发现并切必定位出血部位，敏感度、特异度分袂为.（可托区间为.~.）、.（可托区间为.~.）［］（A），可探测到出血率. mLmin的消化道出血［］（B），功能与介入动脉造影具有可比性［］（B）。因CT多期搜检（平扫 增强）的动脉期搜检方案与CTA不合，仅能剖断出血率约为.~.mLmin的出血［］（D）。双能量CT及后措置手艺能够进一步提高消化道出血的剖断能力，敏感度、特异度、阳性猜想值、阴性猜想值分袂为.、.、.、.，且可经由过程削减平扫而将放射剂量进一步下降约［］（B）。假定是间断、非急性期的出血，CT敏感度下降至约［］（B）。内镜可有用剖断出血，在此不做分化。? ? ? ? CT小肠造影需要胃肠道预备后行增强搜检，临床操作便捷性欠佳，经常操作于病情不变的病人［］（B）。其敏感度、特异度相对低，分袂为.（可托区间为.~.）、.（可托区间为.~.）［］（A）。可作为填补搜检［］（B），但较少用于急症病人。? ? ? ? 今朝窘蹙操作腹盆部CT平扫剖断急性期出血的证据。但该编制可以较好地显示术区血肿或腹腔积血，多方位不美观不美观不雅察看有益于剖断血肿积血量，在病情不变后可用于随访［］（D）。床旁超声精练易行，临床经常操作，可定性剖断出血，但难以定位出血点；超声也能够定位与定量血肿或积血量。? ? ? ? CT凡是难以剖断间断、少量的消化道出血，而核医学m Tc-RBC显像可有用诊断并了了位置，敏感度高达.、切确率达.［］（C），可探测到出血率低达. mLmin、出血量仅 mL的消化道出血，且能够在相对较长的时刻内延续显像（ min至 h）以动态不美观不美观不雅察看出血气象［］（D）。但对急性、多量出血病人，真阳性率仅、假阳性率为、假阴性率达 ，且很少用于急症病人［］（C）。见表。临床需求：术后右上腹痛，考虑胆源性病变? ? ? ? 减重与代谢外科手术病人术前、术后均为胆囊结石多发人群。术后年随访，胆囊结石的发生率可高达.［］（C）。是以，胆源性病变是术后短时辰随访需要重点的问题。? ? ? ? 胆囊炎、胆道系统结石是常见胆源性病变，外科除夜夫相对熟谙记忆学搜检编制的选择。借鉴ACR拟定的右上腹痛记忆评估编制［］（B），因为超声精练易行、价钱较低，剖断胆囊炎的敏感度、特异度达、［］（C），能够切确诊断的胆囊结石［］（D），是以，常作为临床搜检［］（D），也可作为筛查编制常规操作。磁共振胰胆管成像（MRCP）诊断胆囊或胆总管结石的敏感度为~，特异度为，切确率为~［］（D），对胆囊管和胆总管病变的剖断优于超声［］（C）。当然与纯挚平扫对比，MR增强可供给信息，但在连络MRCP的气象下，MR平扫 MRCP搜检方案一样可以供给首要信息。? ? ? ? 因为CT搜检较为便当，预约期待时刻和搜检时刻均较MR短，是以，临床上也作为经常操作搜检编制之一。CT平扫 增强搜检对胆囊炎的阴性猜想值达［］（C），但因为受不合类型胆囊结石的密度的影响，剖断胆囊或胆管结石的敏感度仅为~［，］（C，C）。? ? ? ? 仅平扫没法不美观不美观不雅察看胆囊壁强化、相邻肝素质动脉期一过性异常灌注等剖断胆囊炎的关头现象，是以CT或MR仅平扫编制稍逊于平扫 增强搜检。但因为MRCP对胆囊结石诊断效能较高，是以MR平扫 MRCP仍优于CT平扫。见表。临床需求：术后腹痛或腰痛，考虑泌尿系结石? ? ? ? 减重与代谢外科手术病人术前、术后均为泌尿系结石多发人群，术后平均.~.年发生泌尿系结石［-］（C，D），除夜多为尿酸或草酸钙结石。一项单中心、除夜样本、年持久随访研究功能显示，术后病人泌尿系结石的发生率约为.，高于非手术人群（.），胃袖状切除术病人结石发生风险可能下降［］（D）或无显著改变［］（C），胃旁路术病人风险增高.倍［］（C）。是以，泌尿系结石是术后中持久随访需要的问题。? ? ? ? 超声常作为临床编制，二维灰阶超声敏感度为［］（B），连络彩色多普勒超声诊断效能提高，切确率，敏感度，特异度，阳性猜想值，阴性猜想值［］（C）。超声也可作为筛查编制常规操作。参考ACR拟定的泌尿系结石记忆评估编制［］（B），腹盆部CT平扫的敏感度高于超声，为，特异度为，且还可不美观不美观不雅察看腹盆腔扫描视野内其他结构［］（B），具有必定优势。低剂量CT的敏感度、特异度仍然分袂高达、［］（D），在结石测量方面和常规剂量CT下场一致［］（C）。? ? ? ? CT增强搜检有助于供给信息，如肾脏血液灌注、分说血管与输尿管等，但高密度的对比剂与结石密度近似，对直径. cm，.~. cm）［］（D）。见表。? ? ? ? 不凡亚组人群考虑：对部门不凡亚组人群：若腹围过除夜（平躺横径 cm），受限于搜检仪器的孔径，建议谨严评估能否做CT或MR搜检。需要时可采纳除夜孔径仪器（如孔径 cm及以上的CT、MR）。体重不是限制成分。? ? ? ? 有响应隐讳证人群（如碘对比剂过敏、MR搜检隐讳等，搜罗隐讳证和相对隐讳证），建议谨严选择搜检项目。? ? ? ? 病人意愿和不美不美观考虑：针对临床需求~等非紧迫临床场景，建议除夜夫与病人配合参议搜检的风险及获益，依从病人意愿选择搜检。? ? ? ? 面临临床需求~等亟需临床措置的场景，此时需要接诊除夜夫马上抉择妄图并措置，需要以除夜夫的临床手艺与经验为首要选择按照。? ? ? ? 有益和晦气成分估量：（）有益成分：跟着记忆学搜检的临床合用性评价这一理念的提出与具体工作的睁开，促进了临床除夜夫合理地选用记忆学搜检编制，促进了医疗成本的合理操作。本指南有较好的临床操作需求。（）晦气成分：本指南为中文，限制了在非汉语国家的操作。本指南仍需要在操作中不竭改良，以利于奉行。可能跟着临床除夜夫对记忆需求的改变、跟着记忆手艺的晋升，临床合用性评价功能会发生改变。局限性和不足：本指南仅评价了记忆学搜检的临床合用性，不触及其他经常操作编制（如内镜等）；合用性评价综合借鉴了临床除夜夫经验，考虑了临床操作习惯，可能发生偏倚；未进行病人意愿和不美不美观查询拜访；综合多学科专家定见采纳会议构和编制，未操作德尔菲法。仅初步构和辐射剂量、放射科搜检编制等记忆学专业问题。扶持辅佐与益处关系与冲突的声明：本工作未受外来资金扶持辅佐。本工作介入人员均声明不存在益处冲突。参考文献（在框内滑出手指便可浏览）［］? ? NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in body-mass index in countries from to : a pooled ysis of population-based measurement studies with . million participants［J］. 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